eΕΦΚΑ Μένουμε Ασφαλείς    

Επίδομα Ασθενείας

1Τι είναι επίδομα ασθενείας;

Επίδομα ασθενείας δικαιούνται οι άμεσα ασφαλισμένοι που εργάζονται και οι οποίοι λόγω σωματικής ή ψυχικής ασθένειας δεν μπορούν να εργασθούν προσωρινά και απουσιάζουν από την εργασία τους για περισσότερες από τρείς μέρες για πρώτη φορά μέσα στο εργασιακό έτος. 

Ο αριθμός ημερών της ανικανότητας για εργασία πρέπει να βεβαιωθεί από την πρώτη μέρα κατόπιν αιτιολογημένης γνωμάτευσης γιατρού ειδικότητας της πάθησης και έγκρισης από ελεγκτή ιατρό του ΕΟΠΥΥ. 

Σε περίπτωση νοσηλείας είναι απαραίτητη η προσκόμιση πρωτότυπου εξιτηρίου που θα φέρει στρογγυλή σφραγίδα. Όλες οι βεβαιώσεις ανικανότητας από ιδιώτες γιατρούς και ιδιωτικές κλινικές ανεξαρτήτως αριθμού ημερών παραπέμπονται στη Πρωτοβάθμια Υγειονομική  Επιτροπή (ΑΥΕ).

Οι νοσηλείες σε δημόσια νοσοκομεία χρειάζονται έγκριση από ΑΥΕ μόνο στην περίπτωση που υπερβαίνουν τις τριάντα (30) μέρες.

Ανάλογα με την εργασία/επάγγελμα του ασφαλισμένου διαφέρουν ανά πρώην φορέα ασφάλισης οι προϋποθέσεις χορήγησης και η διαδικασία. Άρα ο ασφαλισμένος είναι χρήσιμο να γνωρίζει το προ ΕΦΚΑ κλάδο ασφάλισής του (ΙΚΑ, ΟΑΕΕ, ΕΤΑΑ, ΕΤΑΠ - ΜΜΕ κτλ)

Το επίδομα ασθενείας χορηγείται σε κάθε τέως φορέα μετά από αίτηση του ασφαλισμένου.
 

2Ποιες οι προϋποθέσεις για τη χορήγηση του επιδόματος ασθενείας, σε μισθωτούς;

Ανάλογα με την εργασία/επάγγελμα του ασφαλισμένου διαφέρουν ανά τέως φορέα ασφάλισης οι προϋποθέσεις χορήγησης:

Τέως ΙΚΑ-ΕΤΑΜ: Απαραίτητη προϋπόθεση είναι να έχουν συμπληρωθεί 120 ημέρες ασφάλισης τον προηγούμενο χρόνο ή στο τελευταίο 15μηνο, χωρίς να υπολογίζονται οι τρεις τελευταίοι μήνες (Οδηγός ασφαλισμένου ΙΚΑ-ΕΤΑΜ)

Πρώην ΕΤΑΠ - ΜΜΕ: (Α) ΤΑΙΣΥΤ // Τομέας Υγείας Ιδιοκτητών, Συντακτών και Υπαλλήλων Τύπου - Β' Περιφερειακή Διεύθυνση Ασφάλισης Παροχών  (Β) ΤΑΤΤΑ // Τομέας Υγείας Τεχνικών Τύπου Αθηνών - Γ' Περιφερειακή Διεύθυνση Ασφάλισης Παροχών,  (Γ) ΤΣΕΥΠ // Τομέας Υγείας Εφημεριδοπωλών και Υπαλλήλων Πρακτορείων Αθηνών -Δ' Περιφερειακή Διεύθυνση Ασφάλισης Παροχών:
Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η συμπλήρωση χρόνου ασφάλισης στο ταμείο τριών (3) μηνών, η μη λήψη σύνταξης από το ταμείο και τέλος να απέχουν από την εργασία τους λόγω ασθένειας που δεν οφείλεται σε δόλο αυτών άνω των τεσσάρων (4) ημερών.

Τέως ΕΤΑΑ:
α) Τομέας Υγείας Δικηγόρων Αθηνών: Χορηγείται σε εν ενεργεία δικηγόρους και ασκούμενους που αποδεδειγμένα αδυνατούν να ασκήσουν τα καθήκοντά τους. Ποσό επιδότησης για τους έγγαμους 14,00€ ημερησίως όταν βρίσκεται στο νοσοκομείο και 12,00€ στην οικία τους και για τους άγαμους 12,00€ και 8,00€ ημερησίως αντίστοιχα και μέχρι τρείς (3) μήνες για κάθε ημερολογιακό έτος. Επίδομα ασθένειας δεν καταβάλλεται στους δικαιοδόχους λόγω θανάτου, ακόμη και όταν η αίτηση για χορήγηση επιδόματος έχει υποβληθεί πριν το θάνατο του άμεσα ασφαλισμένου. Εξαιρούνται οι χρόνια πάσχοντες από νεφρική ανεπάρκεια που έχουν ανάγκη αιμοκάθαρσης και τεχνικής υποστήριξης, στους οποίους χορηγείται το πιο πάνω επίδομα ασθενείας για όσες ημέρες υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Προϋπόθεση για τη χορήγηση επιδόματος ασθενείας είναι: 1) Για όσους παραμένουν κλινήρεις στο σπίτι, να έχουν περάσει δέκα (10) ημέρες από την αποχή των καθηκόντων τους. Το επίδομα καταβάλλεται και για τις ημέρες αυτές. Όταν ο ασθενής νοσηλεύεται στο νοσοκομείο, καταβάλλεται από την πρώτη ημέρα νοσηλείας. Να μην παίρνει ο ασθενής πάγια αντιμισθία, χορηγία ή σύνταξη.
β) ΤΥΔΠ - Τομέας Υγείας Δικηγόρων Πειραιώς: Καταθέτει την αίτηση με τα απαιτούμενα δικαιολογητικά. Αν είναι εκπρόθεσμη η αίτηση θα ενημερωθεί ο άμεσα ενδιαφερόμενος για την απόρριψη του αιτήματός του. Παράλληλα θα ενημερωθεί για το δικαίωμα της ένστασης και τη διαδικασία που πρέπει να ακολουθήσει.
γ) ΤΥΠΔΘ - Τομέας Υγείας Δικηγόρων Θεσσαλονίκης: χορηγείται σε εν ενεργεία δικηγόρους σε περίπτωση ολικής ανικανότητας από βαριά ασθένεια που διαρκεί πάνω από 20 ημέρες. Ποσό ημερήσιου επιδόματος: Έγγαμοι 27€ (για το Α' εξάμηνο ) και 13,50€ (για το Β' εξάμηνο), άγαμοι 18€ (για το Α' εξάμηνο) και 9€ (για το Β' Εξάμηνο), και μέχρι 2 χρόνια.
Δικαιολογητικά: 1 ) Εισιτήριο - Εξιτήριο Νοσοκομείου ή κλινικής 2) Ιατρική γνωμάτευση νοσηλευτικού ιδρύματος ή ειδικού γιατρού για πάθηση ή απόφαση Πρωτοβάθμιας Υγειονομικής Επιτροπής 3) Υπεύθυνη Δήλωση ότι δεν κατέχει θέση με πάγια αντιμισθία, ούτε λαμβάνει χορηγία ή σύνταξη και δεν είναι γενικά έμμισθος 4) Για τους έγγαμους πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης 5) Βεβαίωση παραστάσεων δικηγορικού συλλόγου για το χρονικό διάστημα της ασθένειας 6) Πρώτη σελίδα βιβλιαρίου τραπέζης

Πρώην ΤΑΥΤΕΚΩ: Τομέας Ασθένειας Προσωπικού ΗΛΠΑΠ (ΤΑΠ-ΗΛΠΑΠ): Επίδομα Ασθενείας: Μέχρι 300 ημερομίσθια το χρόνο. 

3Ποια είναι η διαδικασία για τη χορήγηση επιδόματος ασθενείας, σε μισθωτούς;

Πρέπει σε κάθε περίπτωση να προσκομιστούν τα παρακάτω σε κάθε φορέα ανάλογα: 

  1. Αίτηση εκ μέρους του ασφαλισμένου στο πρώην φορέα ασφάλισής του και να τηρούνται οι προϋποθέσεις όπως περιγράφονται παραπάνω. 
  2. Αιτιολογημένη γνωμάτευση του θεράποντος γιατρού ειδικότητας της πάθησης με έγκριση γιατρούς ελεγκτή του ΕΟΠΥΥ ή  Πρωτότυπη Απόφαση ΑΥΕ ή Πρωτότυπο εξιτήριο που θα φέρει στρογγυλή σφραγίδα.
  3. Η μη λήψη επιδόματος ασθενείας από άλλο φορέα ασφάλισης μέσω Υπεύθυνης Δήλωσης του ν.1599/86 στην οποία θα αναφέρεται ότι δεν θα λάβει το επίδομα ασθενείας από άλλο ασφαλιστικό φορέα, εργοδότη, ασφαλιστική εταιρεία ή ΟΑΕΔ.
  4. Από τους μισθωτούς θα πρέπει να κατατεθεί: Βεβαίωση εργοδότη όπου θα αναφέρονται η ημερομηνία πρόσληψης και ειδικότητα – το χρονικό διάστημα της απουσίας από την εργασία λόγω ασθένειας – και οι μικτές αποδοχές του μήνα απουσίας. Και εκκαθαριστικό μισθοδοσίας του μηνός / μηνών της ασθένειας.
  5. Από τους μη μισθωτούς θα πρέπει να κατατεθεί Υπεύθυνη Δήλωση του ν.1599/86 στην οποία θα δηλώνουν ότι «Κατά το διάστημα της ασθένειας μου, από ….. έως …, δεν είχα εισόδημα από την εργασία μου. Συνοδευόμενη με βεβαίωση περί μη απασχόλησης από τις οικίες επαγγελματικές οργανώσεις. Επίσης φωτοαντίγραφο από το μπλοκ Α.Π.Υ. ή Τ.Π.Υ. από το οποίο να προκύπτει ότι κατά το χρονικό διάστημα ασθένειας δεν εξεδόθη φορολογικό παραστατικό.
  6. Για τους δικηγόρους: Υπεύθυνη Δήλωση του ν. 1599/86 στην οποία θα αναφέρεται ότι ο/η αιτών/ούσα δεν παίρνει πάγια αντιμισθία, χορηγία ή σύνταξη και είναι έγγαμος /η ή άγαμος/η.
  7. Φωτοτυπία της πρώτης σελίδας του λογαριασμού τραπέζης ή εκτύπωση i - banking με το όνομα του δικαιούχου της παροχής /του αιτούντα ώστε να φαίνεται το iban.

4Ποια τα απαιτούμενα δικαιολογητικά για τη χορήγηση επιδόματος ασθενείας μισθωτών;

Επίδομα ασθένειας μισθωτών μπορούν να καταθέσουν οι ασφαλισμένοι των τέως φορέων ασφάλισης ΙΚΑ, ΤΑΥΤΕΚΩ, ΕΤΑΠ ΜΜΕ (π. ΤΑΙΣΥΤ – π. ΤΣΕΥΠ) και ΕΤΑΑ (π. ΤΣΜΕΔΕ – π. ΤΣΑΥ). (τα δικαιολογητικά διαφέρουν ανά φορέα και αναφέρονται παραπάνω).

5Για πόσο χρονικό διάστημα επιδοτείται η ασθένεια;

Η διάρκεια επιδότησης ποικίλλει ανάλογα με τον φορέα ασφάλισης μετά τη δήλωση ασθένειας ή μετά τη διάγνωση από γιατρό με ειδικότητας της πάθησης.

6Μπορεί να υποβάλει τα απαιτούμενα δικαιολογητικά εκπρόσωπός του/της ασφαλισμένου/ης, για το επίδομα ασθενείας;

Σχετικά με την εκπροσώπηση των πολιτών στις διοικητικές αρχές έχουν εκδοθεί εγκύκλιοι του ΕΦΚΑ (23/2018 και 28/2018). Σύμφωνα με την εγκύκλιο 23 του ΕΦΚΑ μπορεί να υποβάλει τα δικαιολογητικά εκπρόσωπος του ασφαλισμένου. Ωστόσο ο εκπρόσωπος θα πρέπει να είναι νόμιμα εξουσιοδοτημένος είτε με συμβολαιογραφικό πληρεξούσιο είτε με άλλη εξουσιοδότηση η οποία έχει επικυρωθεί για το γνήσιο της υπογραφής του εντολέα από οποιαδήποτε διοικητική αρχή.
Ειδικά για τους δικηγόρους (εγκύκλιος 28/2018): Οι δικηγόροι δεν θεωρούνται τρίτα πρόσωπα όταν εκπροσωπούν τους εντολείς τους και δικαιούνται να παραλαμβάνουν έγγραφα διοικητικών υπηρεσιών χωρίς έγγραφη εξουσιοδότηση ή πληρεξούσιο, αφού ως εξουσιοδότηση προς το πρόσωπο του τελευταίου ισχύει και αρκεί η νόμιμη προφορική εντολή που του δίδεται σύμφωνα με τις σχετικές διατάξεις ν.4194/2013 (Κώδικας περί Δικηγόρων ΦΕΚ 208Α'). Για την νομιμοποίηση του δικηγόρου αρκεί, είτε η υπογραφή με την σφραγίδα του δικηγόρου επί των αιτήσεων ή των διοικητικών προσφυγών, που κατατίθενται αρμοδίως για λογαριασμό του εντολέα του, είτε σε περίπτωση προσωπικής επαφής με τις Υπηρεσίες για την παρακολούθηση διοικητικής υποθέσεως, η επίδειξη της δικηγορικής ταυτότητάς του (από την οποία προκύπτουν το ονοματεπώνυμο και ο αριθμός μητρώου του δικηγορικού συλλόγου στον οποίο ανήκει), καθώς και η προφορική δήλωσή του ότι είναι πληρεξούσιος του εντολέα, τον οποίο αφορά η υπόθεση.

7Σε ποιες ενέργειες πρέπει να προβεί ο/η ασφαλισμένος/η ή ο εκπρόσωπος, σε περίπτωση εκπρόθεσμης κατάθεσης αίτησης;

Καταθέτει την αίτηση με τα απαιτούμενα δικαιολογητικά. Αν είναι εκπρόθεσμη η αίτηση θα ενημερωθεί ο άμεσα ενδιαφερόμενος για την απόρριψη του αιτήματός του. Παράλληλα θα ενημερωθεί για το δικαίωμα της ένστασης και τη διαδικασία που πρέπει να ακολουθήσει.